Да, я записываюсь на диагностику. 

Укажите пожалуйста вашу фамилию, имя, отчество
Контактный телефон
Ваш е-mail
Опишите трудности вашего ребенка.
Отмечались ли такие трудности у кого-нибудь из членов семьи?	Да                 Нет
Если результаты диагностики обнаружат необходимость   коррекции, ваше решение.	Проведение занятий    Выполнение рекомендаций
Данныe о ребенке.    Имя
Пол
Дата рождения
Класс
Родной язык
Сколько языков изучает на данный момент?
Испытывает ли трудности при изучении иностранного языка?	Да                 Нет
Какиe оценки по русскому языку,  по математике, по литературе
Сколько времени ребенок тратит на выполнение письменного домашнего задания?
Пользуетесь ли вы услугами репетитора или логопеда на данный момент?	Да                 Нет
Обращались ли вы ранее к услугам дефектолога, логопеда,   психолога?	Да                 Нет
Принимает ли ваш ребенок какие-либо медикаменты на данный момент?	Да                 Нет
Посещает ли ребенок группу продленного дня?	Да                 Нет
Посещает ли Ваш ребенок дополнительные кружки и секции?	Да                 Нет

Соглашение  на хранение и обработку персональных данных

Я, ,  подтверждаю своё согласие на включение и хранение своих персональных данных и данных о моём ребёнке (фотографии, видеоматериалы занятий, письменные и графические работы) в Информационном Банке Центра прикладного образования Лилии Дыкун.

Я, , разрешаю Лилии Дыкун анализировать и освещать результаты коррекционно-развивающей работы с моим ребёнком на страницах информационно-образовательного портала в Интернете www.дислексик.рф

 Р.S. Документ представлен для ознакомления и ЯВЛЯЕТСЯ соглашением о разрешении хранить и обрабатывать персональные данные ученика Лилии Дыкун. 

Данное соглашение, подписывается родителями ребенка на диагностическом мероприятии.